Wydanie dokumentacji medycznej

Każdy człowiek, który korzysta z opieki medycznej, powinien mieć prowadzoną dokumentację medyczną. Potrzebna jest ona często do wielu spraw, dlatego określono zasady jej pozyskiwania. Zagadnienia związane z dokumentacją medyczną reguluje aktualnie Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 6 kwietnia 2020 roku w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania.

Prowadzenie dokumentacji medycznej

Obecnie dokumentacja medyczna prowadzona powinna być przez podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych w postaci elektronicznej. 

Dokumentacja medyczna może być prowadzona w postaci papierowej, gdy przepis Rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 6 kwietnia 2020 roku w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania tak stanowi lub warunki organizacyjno-techniczne uniemożliwiają prowadzenie dokumentacji w postaci elektronicznej. 

Rodzaje dokumentacji medycznej

Podmiot leczniczy prowadzi dwa rodzaje dokumentacji: indywidualną, która dotyczy poszczególnych pacjentów korzystających ze świadczeń zdrowotnych, oraz zbiorczą odnoszącą się do ogółu pacjentów lub określonych grup pacjentów korzystających ze świadczeń zdrowotnych.

Dokumentacja wewnętrzna jest przechowywana przez podmiot, który ją sporządził, a zewnętrzna w formie skierowań w postaci papierowej jest przechowywana przez podmiot, który zrealizował świadczenie zdrowotne na podstawie skierowania. 

Wytyczne co do udostępnienia dokumentacji medycznej 

Rozporządzenie stanowi, że dokumentację medyczną udostępnia się z zachowaniem jej integralności, poufności oraz autentyczności, bez zbędnej zwłoki. 

W przypadku udostępnienia dokumentacji w postaci papierowej za pośrednictwem środków komunikacji elektronicznej lub na informatycznym nośniku danych pozostawia się kopię lub pełny odpis wydanej dokumentacji.  

Jeżeli udostępnienie żądanej dokumentacji nie byłoby możliwe, odmowa powinna być przekazana w postaci elektronicznej albo papierowej, zgodnie z żądaniem uprawnionego organu lub podmiotu. W takim przypadku wymagane jest podanie przyczyny odmowy wydania dokumentacji. 

Komu przysługuje dostęp do dokumentacji medycznej?

Ponadto Ustawa z dnia 6 listopada 2008 roku o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta określa uprawnienia pacjenta związane z dostępem do dokumentacji medycznej dotyczącej jego stanu zdrowia oraz udzielonych mu świadczeń zdrowotnych.

Udostępnienie dokumentacji medycznej pacjenta przez podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych następuje:

• osobiście pacjentowi,

• przedstawicielowi ustawowemu pacjenta,

• osobie upoważnionej przez pacjenta.

Zgon pacjenta a udostępnienie jego dokumentacji medycznej 

W przypadku zgonu pacjenta podmiot medyczny udostępnia jego dokumentację medyczną osobie upoważnionej przez pacjenta za życia lub osobie, która w chwili zgonu pacjenta była jego przedstawicielem ustawowym. 

Dokumentacja medyczna będzie także udostępniona osobie bliskiej, chyba że udostępnieniu sprzeciwi się inna osoba bliska lub sprzeciwił się temu pacjent za życia.

Sprzeciw osoby bliskiej na udostępnienie innej osobie bliskiej dokumentacji medycznej zmarłego

Oczywiście mogą zdarzyć się spory pomiędzy osobami bliskimi zmarłego pacjenta co do wydania jego dokumentacji medycznej. W tym przypadku ustawa o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta reguluje tryb postępowania, odsyłając zainteresowanych na drogę sądową. 

Sąd wyraża zgodę na udostępnienie dokumentacji medycznej zmarłego pacjenta w przypadku sporu między osobami bliskimi. Rozpoznanie sprawy odbywa się w postępowaniu nieprocesowym. 

Sądem właściwym do rozpoznania wniosku o wyrażenie zgody na udostępnienie dokumentacji medycznej zmarłego pacjenta jest sąd rejonowy, który byłby sądem właściwym w sprawie spadkowej, tj. sąd ostatniego miejsca zwykłego pobytu spadkodawcy, a jeżeli jego miejsca zwykłego pobytu w Polsce nie da się ustalić, sąd miejsca, w którym znajduje się majątek spadkowy lub jego część. W braku powyższych podstaw sądem właściwym jest sąd rejonowy dla m.st. Warszawy. 

Sprzeciw zmarłego co do udostępnienia jego dokumentacji medycznej

Pacjent może sprzeciwić się udostępnieniu swojej dokumentacji medycznej za życia. W takim przypadku osoba bliska może również wystąpić na drogę sądową celem uzyskania zgody na udostępnienie jej przez podmiot medyczny dokumentacji zmarłego.

Również w tym przypadku właściwym do rozpoznania wniosku o wyrażenie zgody na udostępnienie dokumentacji medycznej zmarłego pacjenta, który za życia sprzeciwił się jej udostępnieniu, jest sąd rejonowy, który byłby sądem właściwym w sprawie spadkowej, tj. sąd ostatniego miejsca zwykłego pobytu spadkodawcy, a jeżeli jego miejsca zwykłego pobytu w Polsce nie da się ustalić – sąd miejsca, w którym znajduje się majątek spadkowy lub jego część. W braku powyższych podstaw sądem właściwym będzie sąd rejonowy dla m.st. Warszawy. 

W tym przypadku również sąd orzeka na podstawie przepisów regulujących postępowanie nieprocesowe.

Sąd, do którego skierowano wniosek o wyrażenie zgody na udostępnienie dokumentacji medycznej zmarłego pacjenta, bada następujące okoliczności:

• interes uczestników postępowania,

• rzeczywistą więź osoby bliskiej ze zmarłym pacjentem,

• wolę zmarłego pacjenta,

• okoliczności wyrażenia sprzeciwu.

Orzeczenie zapada w formie postanowienia. 

Udostępnienie dokumentacji medycznej innym niż pacjent podmiotom

Podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych udostępnia dokumentację medyczną również innym podmiotom, w tym m.in.: innym podmiotom udzielającym świadczeń zdrowotnych, jeżeli dokumentacja ta jest niezbędna do zapewnienia ciągłości świadczeń zdrowotnych, organom władzy publicznej, w tym Rzecznikowi Praw Pacjenta, Narodowemu Funduszowi Zdrowia, organom samorządu zawodów medycznych oraz konsultantom w ochronie zdrowia, a także Rzecznikowi Praw Pacjenta Szpitala Psychiatrycznego, w zakresie niezbędnym do wykonywania przez te podmioty ich zadań, ministrowi właściwemu do spraw zdrowia, sądom, w tym sądom dyscyplinarnym, prokuraturom, lekarzom sądowym i rzecznikom odpowiedzialności zawodowej, w związku z prowadzonym postępowaniem, organom rentowym oraz zespołom do spraw orzekania o niepełnosprawności, w związku z prowadzonym przez nie postępowaniem, zakładom ubezpieczeń, za zgodą pacjenta, wojewódzkiej komisji do spraw orzekania o zdarzeniach medycznych.

Sposoby udostępniania dokumentacji medycznej

Wyróżnia się następujące sposoby udostępniania dokumentacji medycznej:

• udostępnienie dokumentacji medycznej do wglądu, w tym także do baz danych w zakresie ochrony zdrowia, w miejscu udzielania świadczeń zdrowotnych, z wyłączeniem medycznych czynności ratunkowych, albo w siedzibie podmiotu udzielającego świadczeń zdrowotnych, z zapewnieniem pacjentowi lub innym uprawnionym organom lub podmiotom możliwości sporządzenia notatek lub zdjęć;

• udostępnienie dokumentacji medycznej poprzez sporządzenie jej wyciągu, odpisu, kopii lub wydruku;

• udostępnienie dokumentacji medycznej poprzez wydanie oryginału za potwierdzeniem odbioru i z zastrzeżeniem zwrotu po wykorzystaniu, na żądanie organów władzy publicznej albo sądów powszechnych, a także w przypadku, gdy zwłoka w wydaniu dokumentacji mogłaby spowodować zagrożenie życia lub zdrowia pacjenta;

• udostępnienie dokumentacji medycznej za pośrednictwem środków komunikacji elektronicznej;

• udostępnienie dokumentacji medycznej na informatycznym nośniku danych.

Na żądanie pacjenta lub innych uprawnionych organów lub podmiotów, jeżeli przewiduje to regulamin organizacyjny podmiotu udzielającego świadczeń zdrowotnych, papierowa dokumentacja może zostać udostępniona przez sporządzenie kopii w formie odwzorowania cyfrowego (skanu) i przekazana za pośrednictwem środków komunikacji lub na informatycznym nośniku danych.

Opłaty za udostępnianie dokumentacji medycznej

Podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych może pobierać opłatę za udostępnienie dokumentacji medycznej w następujących formach:

• za udostępnienie dokumentacji medycznej poprzez sporządzenie jej wyciągu, odpisu, kopii lub wydruku;

• za udostępnienie dokumentacji medycznej na informatycznym nośniku danych;

• za udostępnienie papierowej dokumentacji przez sporządzenie kopii w formie odwzorowania cyfrowego (skanu) i przekazana za pośrednictwem środków komunikacji lub na informatycznym nośniku danych.

Opłata nie będzie pobierana w przypadku udostępnienia dokumentacji medycznej:

• pacjentowi albo jego przedstawicielowi ustawowemu po raz pierwszy w żądanym zakresie  w  następujący sposób: przez sporządzenie  wyciągu, odpisu, kopii lub wydruku lub przez wydanie oryginału za potwierdzeniem odbioru i z zastrzeżeniem zwrotu po wykorzystaniu albo w formie odwzorowania cyfrowego za pośrednictwem środków komunikacji elektronicznej lub na informatycznym nośniku danych;

• w związku z postępowaniem w sprawie przyznania świadczenia kompensacyjnego prowadzonym przez Rzecznika Praw Pacjenta;

• w związku z postępowaniem przed wojewódzką komisją do spraw orzekania o zdarzeniach medycznych;

• w przypadku udostępnienia dokumentacji medycznej Agencji Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji oraz Agencji Badań Medycznych.

Opłatę za udostępnienie dokumentacji medycznej ustala podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych, uwzględniając określone ustawowo maksymalne wysokości opłaty za tego rodzaju usługi.

Wysokość powyższych opłat uwzględnia podatek od towarów i usług, jeżeli na podstawie odrębnych przepisów usługa jest opodatkowana tym podatkiem.

Podsumowanie

Wydanie dokumentacji medycznej nie jest procesem skomplikowanym, o ile nie wymaga wystąpienia na drogę postępowania sądowego. Należy liczyć się z odpłatnością za tego rodzaju usługę w przypadku, gdy pozyskanie dokumentacji następuje po raz kolejny.