Poradnik Pracownika

Zawiadomienie o szkodzie a obowiązki ubezpieczyciela

Nie każda szkoda uprawnia do ubiegania się o wypłatę odpowiedniego odszkodowania od ubezpieczyciela. Zanim to nastąpi, ubezpieczony musi przejść przez odpowiednią procedurę i uzyskać właściwą decyzję w swojej sprawie. Sprawdźmy jednak, jakie są obowiązki ubezpieczyciela w chwili, gdy otrzyma on zawiadomienie o szkodzie.

Zgłoszenie szkody przez ubezpieczonego

Jeśli dojdzie do zdarzenia wywołującego szkodę, ubezpieczony powinien jak najszybciej zgłosić ten fakt swojemu ubezpieczycielowi. W praktyce to, który ubezpieczyciel będzie odpowiedzialny za zajęcie się całą sprawą, zależy od okoliczności zdarzenia. Przykładowo, jeśli mamy do czynienia ze szkodą komunikacyjną (np. stłuczką drogową), to w tej sytuacji mamy dwa możliwe rozwiązania:

  • obaj kierowcy zgłaszają swojemu ubezpieczycielowi fakt pojawienia się szkody i wskazują osobę winną;
  • zgłoszenie jest kierowane tylko do ubezpieczyciela tego kierowcy, który jako jedyny zawinił.

W przypadku innych zdarzeń losowych, jak np. choroba, zniszczenie mienia, kradzież, zgłoszenie ubezpieczeniowe powinno być kierowane bezpośrednio przez osobę poszkodowaną do jej ubezpieczyciela.

Część podmiotów ubezpieczających życie lub mienie zawiera w swoich umowach i Ogólnych Warunkach Ubezpieczenia (OWU) postanowienia nakładające obowiązek terminowego dokonywania zgłoszenia szkody przez ubezpieczonego. W jednych sytuacjach jest on bardzo krótki i wynosi np. 3 lub 7 dni od zdarzenia wywołującego szkodę, w innych zaś może trwać nawet miesiąc lub dłużej.

Zawiadomienie o szkodzie powinno nastąpić w formie pisemnej, głównie ze względu na ochronę pozycji ubezpieczonego, który w razie problemów z uzyskaniem odszkodowania z przyczyn formalnych będzie w stanie wykazać, że dopełnił wszystkich swoich obowiązków zgłoszeniowych na czas. W praktyce dopuszczalne jest także zgłoszenie mailowe lub telefoniczne, forma ustna nie jest dobrym rozwiązaniem.

Zawiadomienie o szkodzie – co robi ubezpieczyciel?

Zgłoszenie szkody przez ubezpieczonego wymaga podania jak największej ilości danych o zdarzeniu, formie szkody oraz jej rozmiarach. Niezbędne staje się opisanie dokładnych okoliczności całej sprawy, podanie danych ubezpieczonego, innych uczestników oraz informacji o zawartej polisie. Im dokładniejsza będzie dokumentacja zgromadzona w całej sprawie, tym łatwiejszą pracę będzie miał zakład ubezpieczeniowy.

Jeśli przekazane przez ubezpieczonego dokumenty będą niepełne lub pojawi się konieczność zebrania dodatkowego materiału, ubezpieczyciel wezwie daną osobę do powzięcia dodatkowych czynności. W tym zakresie może być wymagane udzielenie dodatkowych wyjaśnień, oględzin lub przedstawienie nowej dokumentacji, jeśli takowa się pojawi (np. dokumentacji medycznej lub policyjnej sporządzonej dużo później, niż miało miejsce zdarzenie wywołujące szkodę).

Wyjaśnienie okoliczności danej sprawy jest jednym z pierwszych i najważniejszych obowiązków każdego ubezpieczyciela, ponieważ od takich czynności zależy uzyskanie prawa do odszkodowania. Jeśli zebrany materiał nie potwierdzi powstania szkody lub wykaże, że w danych okolicznościach nie można wypłacić odszkodowania (np. ze względu na sprzeczność zdarzenia z postanowieniami zawartej polisy), ubezpieczyciel wyda decyzję odmowną co do wypłaty jakiejkolwiek kwoty pieniężnej.

Wyrok SN z 19 września 2002 roku (sygn. akt V CKN 1134/00)

„Obowiązek wypłaty przez zakład ubezpieczeń odszkodowania z tytułu ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej posiadacza pojazdu, który wyrządził szkodę, powstaje z chwilą najwcześniejszego, jak to możliwe, wyjaśnienia przez zakład ubezpieczeń okoliczności wypadku. Zakład ten bowiem, zgodnie art. 817 kc, ma obowiązek, po otrzymaniu zawiadomienia o wypadku, ustalenia przesłanek swojej odpowiedzialności, to znaczy aktywnego, samodzielnego wyjaśnienia okoliczności wypadku i wysokości szkody. Nie może obowiązku tego przerzucać na inne podmioty i biernie oczekiwać na potwierdzenie okoliczności zdarzenia przez sprawcę lub na wynik postępowania karnego”.

Czynności ubezpieczyciela w trakcie postępowania odszkodowawczego

Jeśli ubezpieczony zgłosi szkodę w wymaganym terminie, ubezpieczyciel będzie mógł podjąć czynności wyjaśniające. Ich zadaniem jest ustalenie faktycznych okoliczności całego zdarzenia oraz wydanie decyzji kończącej sprawę.

Na początkowym etapie całego postępowania ubezpieczyciele analizują zgromadzony materiał dowodowy. Prawie zawsze wykonywane są także oględziny miejsca zdarzenia lub uszkodzonego mienia. W przypadku gdy ubezpieczony lub inna osoba są poszkodowani, nierzadko przeprowadza się wywiad. Podczas takich czynności wyznaczony pracownik zakładu ubezpieczeń zbiera materiał dowodowy do sprawy pod swoim kątem, tzn. nie skupia się wyłącznie na dowodach przedstawionych przez ubezpieczonego, ponieważ te zawsze działają na korzyść takiej osoby.

Rozpatrzenie całej sprawy nie może trwać wiecznie, stąd też ubezpieczyciele są związani w tym zakresie odpowiednimi przepisami. Zgodnie z treścią art. 817 Kodeksu cywilnego ubezpieczyciel obowiązany jest spełnić świadczenie w terminie 30 dni, licząc od daty otrzymania zawiadomienia o wypadku. Gdyby wyjaśnienie w powyższym terminie okoliczności koniecznych do ustalenia odpowiedzialności ubezpieczyciela albo wysokości świadczenia okazało się niemożliwe, świadczenie powinno być spełnione w ciągu 14 dni od dnia, w którym przy zachowaniu należytej staranności wyjaśnienie tych okoliczności było możliwe. Jednakże bezsporną część świadczenia ubezpieczyciel powinien spełnić w terminie do 30 dni.

Pamiętajmy, że umowa ubezpieczenia lub OWU mogą zawierać postanowienia korzystniejsze dla uprawnionego niż określone w powyższej regulacji. Dopuszczalne jest zatem, aby w polisie strony określiły termin załatwienia sprawy, np. na 14 dni od chwili zawiadomienia o powstałej szkodzie. Z reguły jednak takie rozwiązania oznaczają droższe umowy ubezpieczeniowe.

Terminowe załatwienie sprawy jest bardzo ważne – jeśli ubezpieczyciel nie zdąży podjąć decyzji w ustawowym terminie, uznajemy, że zgodził się on w pełni z żądaniami ubezpieczonego, tj. będzie mu musiał wypłacić odszkodowanie w wysokości, o którą wnioskował.

Wyrok SO w Nowym Sączu z 3 lipca 2019 roku (sygn. akt III Ca 123/19)

„Po otrzymaniu zawiadomienia o wypadku ubezpieczyciel – jako profesjonalista korzystający z wyspecjalizowanej kadry i w razie potrzeby z pomocy rzeczoznawców (art. 355 §2 kc) – obowiązany jest do ustalenia przesłanek swojej odpowiedzialności, czyli samodzielnego i aktywnego wyjaśnienia okoliczności wypadku oraz wysokości powstałej szkody. Nie może też wyczekiwać na prawomocne rozstrzygnięcie sądu. Bierne oczekiwanie ubezpieczyciela na wynik toczącego się procesu naraża go na ryzyko popadnięcia w opóźnienie lub zwłokę w spełnieniu świadczenia odszkodowawczego. Regulację tę z uwagi na kompensacyjny charakter odnieść także do zadośćuczynienia”.

Wydanie decyzji ubezpieczeniowej

Jeśli ubezpieczyciel ustali wszystkie okoliczności zdarzenia, musi podjąć odpowiednią decyzję. W tym zakresie pojawiają się trzy możliwości:

  • ubezpieczyciel w pełni zgadza się z żądaniem ubezpieczonego i wypłaca mu całe odszkodowanie,
  • ubezpieczyciel częściowo zgadza się z żądaniem ubezpieczonego i wypłaca mu częściowe odszkodowanie,
  • ubezpieczyciel nie zgadza się w ogóle z żądaniem ubezpieczonego i nie wypłaca mu żadnego odszkodowania.

Niezależnie od tego, która z powyższych decyzji zapadnie, ubezpieczyciel ma prawny obowiązek zawiadomić ubezpieczonego o swoim rozstrzygnięciu na piśmie. Wnioskodawca może jednak wnieść odwołanie od wydanej decyzji – nawet gdy jest ona dla niego bardzo korzystna. Termin na wniesienie odwołania wynosi 14 dni, licząc od chwili odebrania decyzji ubezpieczyciela.

Podsumowanie  - zawiadomienie o szkodzie

Obowiązki ubezpieczyciela po otrzymaniu zawiadomienia o szkodzie sprowadzają się w pierwszej kolejności do ustalenia dokładnych okoliczności zgłaszanego zdarzenia. W tym celu zbiera on cały materiał dowodowy w sprawie – zarówno samodzielnie, jak i przy pomocy wnioskodawcy oraz ubezpieczonego. Po przeprowadzeniu analizy zakład ubezpieczeń musi podjąć rozstrzygnięcie w sprawie i wydać stosowną decyzję – co do zasady ma na to 30 dni, licząc od chwili zgłoszenia szkody.

Strzałka