Sprzeciw od orzeczenia lekarza ZUS

Uzyskanie renty wypłacanej przez ZUS może niekiedy wymagać posiadania odpowiedniego orzeczenia lekarskiego. Okazuje się, że zdobycie takiego dokumentu nie jest takie proste. Co jednak zrobić, gdy lekarz orzecznik ZUS nie chce się zgodzić na przyznanie renty lub innego wnioskowanego świadczenia? W takiej sytuacji można oczywiście wnieść sprzeciw od orzeczenia lekarza.

Lekarz orzecznik ZUS

Ocena niezdolności do pracy powinna być zawsze udokumentowana stosownym orzeczeniem lekarskim. Taki dokument nie może być jednak wydany przez każdego lekarza, przepisy wymagają bowiem, aby zrobił to odpowiednio wykwalifikowany doktor.

Decydując się na złożenie wniosku o wypłatę świadczenia rentowego z ZUS-u, zainteresowany musi dołączyć do niego całą posiadaną przez siebie dokumentację medyczną. Jej celem jest oczywiście przekonanie organu rentowego o pełnej zasadności przyznania danego świadczenia. W praktyce jednak ZUS wzywa wnioskodawcę do pojawienia się przed wyznaczonym lekarzem, którego zadaniem jest obiektywne ustalenie aktualnego stanu zdrowia wnioskodawcy (mamy tu do czynienia oczywiście z tzw. lekarzem orzecznikiem ZUS). Po przeprowadzonym badaniu lekarz sporządza stosowne orzeczenie, w którym wskazuje, czy stan zdrowia danej osoby umożliwia przyznanie jej konkretnej renty. Jeśli jego zdaniem nie będzie to celowe, orzeczenie będzie miało oczywiście wydźwięk odmowny – wnioskodawca nie otrzyma wówczas świadczenia, o które się ubiegał.

Do zadań lekarza orzecznika ZUS należy ocena:

• daty powstania niezdolności do pracy;
• trwałości lub przewidywanego okresu niezdolności do pracy;
• związku przyczynowego niezdolności do pracy lub śmierci z określonymi okolicznościami, np. wypadkiem przy pracy, chorobą zawodową;
• niezdolności do samodzielnej egzystencji wnioskodawcy;
• celowości przekwalifikowania zawodowego.

Sprzeciw od orzeczenia lekarza

W praktyce orzeczenia wydawane przez lekarzy ZUS w zdecydowanej większości działają na niekorzyść wnioskodawców. Posiadanie umiarkowanego, a niekiedy nawet i znacznego stopnia niepełnosprawności nie zawsze będzie oznaczać bezproblemowe uzyskanie renty. Jak pokazują liczne przypadki, zdaniem lekarzy orzeczników ZUS takie osoby mogą się przekwalifikować lub w inny sposób znaleźć dochód potrzebny do życia. Niestety, aby przekonać lekarza o zasadności przyznania renty w Polsce, trzeba się sporo nagłowić.

Wydanie orzeczenia lekarskiego, które stwierdza, że renta jest w danym przypadku nienależna, nie oznacza jednak definitywnego zakończenia całej sprawy. Wnioskodawca może bowiem złożyć sprzeciw od takiego dokumentu, co w danym przypadku może być utożsamiane z pewną formą odwołania od decyzji ZUS-u. Rzadko bowiem zdarza się, aby przyznał on rentę wnioskodawcy w sytuacji, gdy lekarz orzecznik uznał, że jest ona nienależna.

Jak napisać sprzeciw od orzeczenia lekarza ZUS?

Prawo do wniesienia sprzeciwu od orzeczenia lekarza ZUS przysługuje każdemu, kto nie zgadza się z wydaną decyzją – dotyczy to zarówno części, jak i całości treści wydanego orzeczenia. Pamiętajmy jednak, że czas na wniesienie sprzeciwu jest stosunkowo krótki – wynosi bowiem 14 dni od daty otrzymania danego orzeczenia. Jeśli sprzeciwiający spóźni się i nie zachowa tego terminu, odwołanie praktycznie nie będzie możliwe. Co prawda Kodeks postępowania administracyjnego przewiduje w takich sytuacjach możliwość wnioskowania o przywrócenie terminu na wniesienie omawianego sprzeciwu, jednak strona musi wówczas wykazać, że nie wysłała swojego pisma o czasie z powodów przez siebie niezawinionych. W praktyce trzeba wówczas należycie uzasadnić taki wniosek i przedstawić stosowną dokumentację potwierdzającą niezawinione niezachowanie ww. terminu (np. wskutek pobytu w szpitalu lub areszcie).

Sprzeciw każdorazowo musi zostać wniesiony w formie pisemnej – konieczne jest złożenie prawidłowo wypełnionego formularza OL-4, który z łatwością odnajdziemy na stronie internetowej Zakładu Ubezpieczeń Społecznych oraz w siedzibie każdego oddziału ZUS.

W formularzu należy podać następujące dane wnioskodawcy:

• numer PESEL;
• rodzaj, serię i numer dokumentu tożsamości (będzie to dowód osobisty, paszport lub karta pobytu);
• datę urodzenia;
• imię, nazwisko, adres zamieszkania, numer telefonu.

Kolejnymi elementami, które muszą znaleźć się w sprzeciwie, są wskazanie, od jakiego orzeczenia lekarskiego odwołuje się wnioskodawca (podajemy datę wydania orzeczenia) oraz uzasadnienie swojego stanowiska. Konieczne jest także opisanie, w jakim zakresie następuje wniesienie sprzeciwu, tzn. z czym dokładnie nie zgadza się wnioskodawca i dlaczego. Do sprzeciwu można załączyć dodatkową, prywatną dokumentację medyczną, jeśli tylko będzie ona w stanie potwierdzić stanowisko odwołującej się osoby. Na końcu formularza wnioskodawca umieszcza swój odręczny podpis, a także datę i miejsce sporządzenia sprzeciwu.

Pismo może być złożone do ZUS-u zarówno przez samego pacjenta (wnioskodawcę), jak i jego przedstawiciela ustawowego (ma to znaczenie w przypadku pacjentów małoletnich, którzy są reprezentowani przez rodziców lub prawnych opiekunów, a także w stosunku do osób ubezwłasnowolnionych, których przedstawicielami są wyznaczeni opiekunowie lub kuratorzy). Sprzeciw można wnieść do zakładu osobiście (trzeba wówczas pamiętać o odebraniu potwierdzenia złożenia pisma od pracownika ZUS) albo przy pomocy listu poleconego adresowanego do właściwego oddziału ZUS (tego, w którym rozpatrywana jest sprawa o przyznanie świadczenia, o które ubiega się wnioskodawca). Sam sprzeciw nie podlega żadnym opłatom skarbowym.

Rozpatrywanie sprzeciwu od orzeczenia lekarza ZUS

Wniesienie prawidłowo wypełnionego formularza OL-4 powoduje, że Prezes ZUS może skierować daną sprawę do ponownego rozpatrzenia. Tym razem ocena stanu zdrowia wnioskodawcy jest przeprowadzana przez trzyosobową komisję lekarską. Teoretycznie nie musi ona wzywać odwołującego się na ponowne badanie, jednak w praktyce następuje to stosunkowo często. Wnioskodawca musi więc liczyć się z koniecznością przeprowadzenia względem niego ponownego badania lekarskiego.

Przy ocenie stopnia i trwałości niezdolności do pracy oraz rokowania co do odzyskania zdolności do pracy lekarz orzecznik i komisja lekarska uwzględniają:

• stopień naruszenia sprawności organizmu oraz możliwość przywrócenia niezbędnej sprawności w drodze leczenia i rehabilitacji;
• możliwość wykonywania dotychczasowej pracy lub podjęcia innej pracy oraz celowość przekwalifikowania zawodowego, biorąc pod uwagę rodzaj i charakter dotychczas wykonywanej pracy, poziom wykształcenia, wiek i predyspozycje psychofizyczne.

Badanie przeprowadzane przez trzyosobową komisję lekarską ZUS nie różni się tak naprawdę niczym od badania wykonywanego wcześniej przez lekarza orzecznika. W niektórych przypadkach nie będzie ono potrzebne, szczególnie jeśli wnioskodawca przedłożył sporą ilość dokumentacji medycznej. Odwołujący się jest oczywiście informowany o wszczęciu posiedzenia komisji lekarskiej oraz o konieczności stawiennictwa celem przeprowadzenia dodatkowego badania lub wywiadu medycznego (informacje przyjdą do pacjenta listem poleconym z ZUS-u).

Rozstrzygnięcia komisji lekarskiej ZUS

Komisja rozpatrująca sprzeciw od orzeczenia lekarza ZUS może podjąć jedną z dwóch decyzji:

• uwzględnić sprzeciw i wydać nowe orzeczenie, którego skutkiem będzie przyznanie prawa do wnioskowanego wcześniej świadczenia – takie przypadki są niestety stosunkowo rzadkie,
• odrzucić sprzeciw i wydać orzeczenie podtrzymujące opinię lekarza orzecznika ZUS – w tej sytuacji strona ma prawo wnieść odwołanie do właściwego wojewódzkiego sądu administracyjnego w terminie 30 dni od dnia odebrania decyzji komisji lekarskiej ZUS. Odwołanie jest wolne od opłat sądowych i może być sporządzone przez samego pacjenta lub jego przedstawiciela ustawowego.

Sprzeciw od orzeczenia lekarza – podsumowanie

Sprzeciw od orzeczenia lekarza ZUS jest formą odwołania wnoszonego przez osobę, która nie zgadza się z opinią medyczną odmawiającą jej przyznania prawa do wnioskowanego świadczenia rentowego. Sprzeciw wnosi się zawsze na urzędowym formularzu OL-4, który jest wolny od opłat skarbowych. Pismo można wnieść w ciągu 14 dni od dnia otrzymania orzeczenia lekarza ZUS. Jeśli Prezes zakładu uzna, że sprzeciw powinien być rozpatrzony, a sprawa ponownie zbadana, powoła trzyosobową komisję lekarską, która wyda nowe rozstrzygnięcie. Decyzja komisji może uwzględnić wniesiony sprzeciw, ale także go odrzucić.