Kiedy ZUS może odebrać świadczenie chorobowe – przykłady z życia
Niezdolność do pracy z powodu choroby może zostać stwierdzona wyłącznie przez lekarza i potwierdzona zwolnieniem lekarskim. Od kilku lat zwolnienia lekarskie są wystawiane w formie elektronicznej. W zwolnieniu lekarskim wskazywany jest dzień, od którego pracownik jest niezdolny do pracy, którym jest moment wystąpienia choroby, uzasadniający usprawiedliwienie nieobecności w pracy pracownika i wypłatę z tego tytułu zasiłku chorobowego. Zdarzają się sytuację, kiedy pracownicy nadużywają zwolnienia lekarskiego, a kiedy zostanie to stwierdzone przez ZUS, skutkuje to odebraniem świadczenia chorobowego. Sprawdź, kiedy ZUS może odebrać świadczenie chorobowe!
Kto przeprowadza kontrolę prawidłowości wykorzystania zwolnienia lekarskiego?
Przepisy prawa przyznają pracodawcy możliwość kontroli prawidłowości wykorzystania zwolnienia lekarskiego z uwzględnieniem poniższych reguł. Pracodawca, który wypłaca z własnych środków wynagrodzenie za czas niezdolności pracownika do pracy wskutek choroby lub odosobnienia w związku z chorobą zakaźną trwającej łącznie do 33 dni w ciągu roku kalendarzowego, a w przypadku pracownika, który ukończył 50. rok życia – trwającej łącznie do 14 dni w ciągu roku kalendarzowego, wypadku w drodze do pracy lub z pracy albo choroby przypadającej w czasie ciąży czy też poddania się niezbędnym badaniom lekarskim przewidzianym dla kandydatów na dawców komórek, tkanek i narządów oraz poddania się zabiegowi pobrania komórek, tkanek i narządów, jest uprawniony do przeprowadzania kontroli prawidłowości wykorzystywania przez pracowników zwolnień lekarskich od pracy.
Ponadto pracodawca, który zgłasza do ubezpieczenia chorobowego powyżej 20 ubezpieczonych, również ma uprawnienie do kontroli prawidłowości wykorzystywania zwolnień lekarskich od pracy z powodu choroby lub konieczności sprawowania przez ubezpieczonego opieki nad członkiem rodziny. Uprawnienie to dotyczy także osób zatrudnionych na umowę zlecenie.
Pracodawca, który zgłasza do ubezpieczenia chorobowego mniej niż 20 ubezpieczonych, aby zweryfikować prawidłowość wykorzystania zwolnienia chorobowego, musi wystąpić o przeprowadzenie kontroli prawidłowości wykorzystywania zwolnień lekarskich od pracy, za które pracownikom przysługują zasiłki chorobowe i opiekuńcze albo świadczenie rehabilitacyjne, do właściwego oddziału ZUS-u, który wypłaca te zasiłki.
Czym kierować się przy wybieraniu pracowników do kontroli prawidłowości wykorzystania zwolnienia lekarskiego?
Celem kontroli prawidłowości wykorzystywania zwolnień lekarskich od pracy z powodu choroby jest weryfikacja, czy pracownik w okresie orzeczonej niezdolności do pracy nie wykonuje pracy zarobkowej lub nie wykorzystuje zwolnienia lekarskiego od pracy w sposób niezgodny z jego celem. Tego rodzaju kontrola powinna być przeprowadzana stosownie do potrzeb, bez ustalania jej terminów, a częstsza w okresach, kiedy występuje zwiększona absencja z powodu choroby pracowników.
- korzystające często z krótkotrwałych zwolnień lekarskich od pracy;
- otrzymujące kolejne zwolnienia lekarskie od lekarzy różnych specjalności lub tej samej specjalności, ale innych;
- korzystający z kolejnych okresów zasiłkowych;
- wcześniej pozbawionych prawa do wynagrodzenia w związku z niewłaściwym wykorzystywaniem zwolnień lekarskich od pracy;
- wnioskujący często i naprzemiennie o zasiłek chorobowy i zasiłek opiekuńczy;
- otrzymujących kolejne zwolnienia lekarskie po wystawieniu przez lekarza orzecznika ZLA/K określające wcześniejszą datę ustania niezdolności do pracy;
- wobec których zachodzi podejrzenie, że w czasie zwolnienia od pracy wykonują pracę zarobkową lub wykorzystują zwolnienie lekarskie od pracy niezgodnie z jego celem.
W jakich miejscach można prowadzić kontrolę prawidłowości wykorzystania zwolnienia lekarskiego?
Kontrola prawidłowości wykorzystania zwolnienia lekarskiego w związku z niezdolnością do pracy może być prowadzona w następujących miejscach:
- miejscu zamieszkania;
- miejscu czasowego pobytu podanym w zaświadczeniu lekarskim;
- miejscu zatrudnienia osoby kontrolowanej;
- miejscu prowadzenia działalności pozarolniczej;
- innym miejscu, jeśli jest to celowe.
Zasady prowadzenia kontroli prawidłowości wykorzystania zwolnienia lekarskiego
Przeprowadzający kontrolę prawidłowości wykorzystania zwolnienia lekarskiego przez pracownika powinien otrzymać wystawione przez pracodawcę imienne upoważnienie. Upoważnienie to jest ważne łącznie z legitymacją pracowniczą albo dokumentem tożsamości, których numery powinny być podane w upoważnieniu. Imienne upoważnienie pracodawca jest obowiązany wystawić osobie przeprowadzającej kontrolę także wtedy, gdy przeprowadzenie kontroli powierzył innemu, zewnętrznemu podmiotowi.
Protokół kontroli prawidłowości wykorzystania zwolnienia lekarskiego
W przypadku stwierdzenia nieprawidłowości wykorzystania zwolnienia chorobowego zgodnie z jego celem w czasie kontroli wymagane jest sporządzenie protokołu tej czynności. Stwierdzenie nieprawidłowości w sposobie wykorzystania przez pracownika udzielonego mu zwolnienia chorobowego podczas kontroli przez upoważnioną do tego osobę wymaga wskazania w protokole, na czym polegało nieprawidłowe wykorzystywanie zwolnienia lekarskiego od pracy. Pracownik może wnieść do tego protokołu zastrzeżenia. Tak sporządzony protokół stanowi podstawę do niewypłacenia pracownikowi zasiłku.
- nazwa i adres zakładu pracy oraz pieczątka firmowa;
- dane dotyczące osoby kontrolowanej:
- nazwisko i imię,
- PESEL,
- miejsce zamieszkania,
- miejsce pracy,
- okres orzeczonej niezdolności do pracy,
- numer zaświadczenia o czasowej niezdolności do pracy
- nazwisko i imię lekarza, który wydał zaświadczenie o czasowej niezdolności do pracy;
- ustalenia osób przeprowadzających kontrolę;
- podpis kontrolujących;
- ewentualne zastrzeżenia osoby kontrolowanej lub domowników i ich podpis.
Wśród nieprawidłowości w wykorzystywaniu zwolnienia lekarskiego niezgodnie z jego celem należy wymienić:
- pracę na rzecz innego podmiotu,
- pracę we własnej firmie,
- wyjazd na wypoczynek,
- uczestnictwo w różnego rodzaju imprezach czy uroczystościach,
- wykonywanie różnego rodzaju prac na własną lub cudzą rzecz.
Przykłady z życia, kiedy ZUS może odebrać świadczenie chorobowe po kontroli i stwierdzeniu nieprawidłowości wykorzystania zwolnienia chorobowego
Należy wskazać, że nie jest rzadkością stwierdzenie przez kontrolujących wykonywania innego rodzaju pracy w czasie, gdy pracownik przebywa na zwolnieniu chorobowym. Bardzo często tego rodzaju praca wykonywana w czasie zwolnienia lekarskiego świadczona jest na czarno. Stwierdzenie takiej sytuacji skutkuje odebraniem prawa do świadczenia chorobowego przez pracownika.
Co więcej, występują także sytuacje, kiedy pracownicy poza zatrudnieniem prowadzą działalność gospodarczą jako przedsiębiorcy. Ustalenie w toku kontroli prawidłowości wykorzystania zwolnienia lekarskiego, że pracownik, który rzekomo jest niezdolny do pracy z powodu choroby, wykonuje czynności w ramach prowadzonej przez siebie działalności gospodarczej, również oznaczać będzie pozbawienie go prawa do świadczenia przysługującego mu w związku z udzielonym zwolnieniem lekarskim. Nie są incydentalne przypadki, kiedy pracownik na zwolnieniu lekarskim wyjeżdża za granicę i tam świadczy pracę.
Zdarzają się też przypadki, kiedy kontrolujący stwierdzają, że w czasie, kiedy pracownik powinien być w domu lub innym miejscu wskazanym w zwolnieniu lekarskim, gdzie ma przebywać w czasie niezdolności do pracy, jest na wyjazdach, w tym zagranicznych wycieczkach. Coraz częściej dokumentami, które potwierdzają takie nieprawidłowości, są zdjęcia i filmy wstawiane do mediów społecznościowych.
Innym przykładem z życia wziętym jest wykorzystywanie zwolnienia lekarskiego do udziału w imprezach czy uroczystościach. Przykładowo jeden z ubezpieczonych w czasie, kiedy przebywał na zwolnieniu lekarskim, uczestniczył w imprezie jako DJ, co zostało potwierdzone przez kontrolujących. Inny przypadek to uczestnictwo w imprezach okolicznościowych, np. w uroczystości zaślubin. Każdy przypadek trzeba rozpatrywać zawsze indywidualnie. Należy wskazać, że w wyroku Sądu Najwyższego z 2 kwietnia 1998 roku (I PKN 14/98) stwierdzono cyt.: „udział pracownika we własnym ślubie w czasie zwolnienia lekarskiego zawierającego adnotację »chory może chodzić«, nie koliduje z obowiązkami pracowniczymi i nie może być uznany za ciężkie naruszenie podstawowych obowiązków pracowniczych w rozumieniu art. 52 § 1 pkt 1 KP”, jednak dotyczy to sytuacji zwolnienia dyscyplinarnego pracownika, dlatego też ZUS może uznać, że zwolnienie było wykorzystywane niezgodnie z prawem i pozbawić prawa do świadczenia chorobowego.
Przykład 1.
Czy odmowa wypłaty zasiłku chorobowego jest zasadna w sytuacji, kiedy pani Grażyna była niezdolna do pracy z powodu choroby w okresie od 5 do 28 marca 2024 roku? W wyniku kontroli przeprowadzonej u kobiety stwierdzono, że w czasie zwolnienia lekarskiego wykonywała ona pracę u innego pracodawcy. Ustalenia te zostały zapisane w protokole. Pani Grażynie nie powinien zostać wypłacony zasiłek chorobowy za ten okres, ponieważ nie ma ona prawa do zasiłku chorobowego z uwagi na wykonywanie pracy w innym podmiocie w czasie, kiedy korzystała ze zwolnienia chorobowego.
Skutki kontroli
Po przeprowadzeniu kontroli ZUS wydaje decyzję dotyczącą uprawnień do zasiłku chorobowego. W razie wystąpienia wątpliwości, czy zachowanie ubezpieczonego można uznać za wykorzystywanie zwolnienia lekarskiego od pracy niezgodnie z jego celem, pracodawca może wystąpić o ich rozstrzygnięcie do oddziału ZUS-u właściwego według siedziby płatnika składek. Oddział ZUS-u może wystąpić o opinię do lekarza, który wystawił zwolnienie lekarskie lub lekarza orzecznika ZUS-u, czy okoliczności ustalone w wyniku kontroli można uznać za niewłaściwe wykorzystywanie zwolnienia lekarskiego.
Podsumowanie
Nie warto ryzykować i wykorzystywać zwolnienia chorobowego do wykonywania innej pracy, ponieważ skutkuje to odebraniem prawa do świadczenia i koniecznością zwrotu świadczenia już wypłaconego. Podobnie w sytuacji wyjazdów, uroczystości rodzinnych – stwierdzenie ich przez kontrolujących w czasie, kiedy pracownik jest objęty zwolnieniem chorobowym, pozbawia go prawa do świadczenia z tego tytułu.
