Przynależność do oddziału NFZ

Powszechnie obowiązujące przepisy prawa gwarantują obywatelom dostęp do świadczeń zdrowotnych finansowanych ze środków publicznych. Warunki udzielania i zakres tych świadczeń regulują odnośne postanowienia ustawowe. W tym kontekście niezwykle istotną sprawą jest przynależność do oddziału NFZ (Narodowego Funduszu Zdrowia), którego zadaniem jest m.in. finansowanie i rozliczanie świadczeń przysługujących pacjentom. Szerzej na ten temat piszemy poniżej.

NFZ – podstawy prawne funkcjonowania

Zasady oraz warunki funkcjonowania NFZ zostały uregulowane w przepisach Ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 roku o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, zwanej dalej ustawą zdrowotną.

NFZ – struktura organizacyjna oraz Centralny Wykaz Ubezpieczonych

Jak wynika z brzmienia art. 96 ust. 1 ustawy zdrowotnej, NFZ jest państwową jednostką organizacyjną posiadającą osobowość prawną. W jego skład wchodzą: 

• centrala NFZ, 
• oddziały wojewódzkie NFZ.

Obecnie w kraju działalność prowadzi 16 oddziałów wojewódzkich NFZ. W założeniu taka zdecentralizowana struktura organizacyjna ma zapewnić lepszy poziom świadczenia usług medycznych, z uwzględnieniem lokalnych uwarunkowań.

Aktualny wykaz wojewódzkich oddziałów NFZ wraz z przyporządkowanymi im kodami obejmuje następujące podmioty: 

• Dolnośląski Oddział Narodowego Funduszu Zdrowia we Wrocławiu (01),
• Kujawsko-Pomorski Oddział Narodowego Funduszu Zdrowia w Bydgoszczy (02), 
• Lubelski Oddział Narodowego Funduszu Zdrowia w Lublinie (03),
• Lubuski Oddział Narodowego Funduszu Zdrowia w Zielonej Górze (04),
• Łódzki Oddział Narodowego Funduszu Zdrowia w Łodzi (05),
• Małopolski Oddział Narodowego Funduszu Zdrowia w Krakowie (06),
• Mazowiecki Oddział Narodowego Funduszu Zdrowia w Warszawie (07),
• Opolski Oddział Narodowego Funduszu Zdrowia w Opolu (08),
• Podkarpacki Oddział Narodowego Funduszu Zdrowia w Rzeszowie (09),
• Podlaski Oddział Narodowego Funduszu Zdrowia w Białymstoku (10),
• Pomorski Oddział Narodowego Funduszu Zdrowia w Gdańsku (11),
• Śląski Oddział Narodowego Funduszu Zdrowia w Katowicach (12),
• Świętokrzyski Oddział Narodowego Funduszu Zdrowia w Kielcach (13),
• Warmińsko-Mazurski Oddział Narodowego Funduszu Zdrowia w Olsztynie (14),
• Wielkopolski Oddział Narodowego Funduszu Zdrowia w Poznaniu (15),
• Zachodniopomorski Oddział Narodowego Funduszu Zdrowia w Szczecinie (16).

NFZ prowadzi Centralny Wykaz Ubezpieczonych w celu: 

• potwierdzenia prawa do świadczeń z ubezpieczenia zdrowotnego; 
• przetwarzania danych o ubezpieczonych w Funduszu; 
• przetwarzania danych o osobach uprawnionych do świadczeń opieki zdrowotnej na podstawie przepisów o koordynacji; 
• przetwarzania danych o osobach innych niż ubezpieczeni uprawnionych do świadczeń opieki zdrowotnej na podstawie przepisów ustawy; 
• wydawania poświadczeń i zaświadczeń w zakresie swojej działalności; 
• rozliczania kosztów świadczeń opieki zdrowotnej, w tym udzielanych na podstawie przepisów o koordynacji.

Przyporządkowanie ubezpieczonego do oddziału wojewódzkiego NFZ

Ubezpieczony korzystający ze świadczeń zdrowotnych finansowanych ze środków publicznych jest przypisany do konkretnego oddziału wojewódzkiego NFZ. 

Przykład 1.

Osoba ubezpieczona zamieszkuje na stałe w Krakowie. Wykonywana przez nią praca przedstawiciela handlowego wymaga częstego przemieszczania się na terenie całego kraju w ramach podróży służbowych. W takich warunkach dochodzi do okresowych zmian pobytu, co nie wymaga korekt w odniesieniu do przynależności pracownika do danego oddziału NFZ. Jest on zatem w dalszym ciągu przypisany do Małopolskiego Oddziału NFZ w Krakowie. 

Należy zaznaczyć, że w razie zmiany stałego miejsca zamieszkania ubezpieczony powinien samodzielnie dopełnić odpowiednich formalności związanych z korektą przynależności do oddziału wojewódzkiego NFZ. W określonych przypadkach stosowne działania podejmuje także płatnik składki zdrowotnej za ubezpieczonego. 

Przykład 2.

Ubezpieczony dokonał stałej zmiany miejsca zamieszkania. Jego dotychczasowa przynależność do oddziału NFZ nie uległa jednak automatycznej dezaktualizacji. Ubezpieczony powinien podjąć osobiście działania mające na celu zmianę jego statusu w zakresie przyporządkowania do oddziału Funduszu. W przedstawionych okolicznościach może on także zawiadomić płatnika składki zdrowotnej (np. swego pracodawcę) o zaistniałej sytuacji. Na podstawie takiego zgłoszenia płatnik podejmuje odpowiednie działania zmierzające do zmiany przynależności do oddziału wojewódzkiego NFZ.

Z kolei osoby: 

• prowadzące pozarolniczą działalność, 
• ubezpieczające się dobrowolnie oraz 
• uprawnione do świadczeń alimentacyjnych na podstawie ugody sądowej lub prawomocnego orzeczenia sądu 

– same dokonują zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego.

Przykład 3.

Ostatnim, najnowszym dokumentem ZUA/ZZA jest deklaracja z najpóźniejszą datą wypełnienia, a w razie jej braku – dokument z datą nadania. Jeżeli brakuje także takiej informacji, za aktualną deklarację uważa się dokument z datą wpływu. W sytuacji, gdy brakuje wszystkich wymienionych dat – przyjmuje się datę przetworzenia w Kompleksowym Systemie Informatycznym. 

Weryfikacja przynależności ubezpieczonego do określonego oddziału wojewódzkiego NFZ

Ubezpieczony może zweryfikować swoją przynależność do oddziału NFZ:

• przez internet – dokonując logowania na platformie internetowej NFZ,
• poprzez kontakt telefoniczny z oddziałem Funduszu,
• osobiście – składając wizytę w wybranym oddziale wojewódzkim NFZ.

Ubezpieczony powinien uzyskać informację w przedmiocie przynależności do oddziału NFZ również w jednostce ochrony zdrowia, która udziela mu świadczeń zdrowotnych.

Przynależność do oddziału NFZ – podsumowanie

Dzięki wiedzy na temat przynależności do określonego oddziału wojewódzkiego NFZ ubezpieczony może korzystać ze świadczeń opieki zdrowotnej w odpowiednim zakresie. Oddziały wojewódzkie NFZ tworzone są zgodnie z podziałem terytorialnym państwa. Zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego dokonują płatnicy składek za danego ubezpieczonego lub sami ubezpieczeni, jeśli np. prowadzą pozarolniczą działalność. Przynależność ubezpieczonego do określonego oddziału NFZ ustala się na podstawie jego najpóźniejszego dokumentu zgłoszeniowego. Może on zweryfikować swoją przynależność do konkretnego oddziału wojewódzkiego Funduszu przez internet, telefonicznie albo osobiście.