Pozbawienie prawa do zasiłku opiekuńczego

Ubezpieczonemu, który został zwolniony na podstawie orzeczenia lekarskiego od wykonywania pracy z powodu konieczności osobistego sprawowania opieki nad dzieckiem lub innym chorym członkiem rodziny przysługuje zasiłek opiekuńczy. W określonych sytuacjach osoba pobierająca wspomniane świadczenie może utracić prawo do zasiłku. Kiedy może nastąpić pozbawienie prawa do zasiłku opiekuńczego, wyjaśniamy poniżej.

Zasiłek opiekuńczy – podstawy prawne oraz zasady przyznawania świadczenia

Na wstępie wypada poświęcić nieco miejsca ogólnej charakterystyce zasiłku opiekuńczego zarówno w kontekście regulacji prawnych, jak i w odniesieniu do okoliczności uzasadniających przyznanie i wypłatę tego zasiłku.

Zasiłek opiekuńczy stanowi jedno ze świadczeń wypłacanych na podstawie przepisów Ustawy z dnia 25 czerwca 1999 roku o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa, zwanej dalej ustawą zasiłkową.

W Rozdziale 7 ustawy zasiłkowej (art. 32–35) zawarto regulacje prawne dotyczące przyznawania i wypłaty zasiłku opiekuńczego. 

W ogólnym ujęciu zasiłek opiekuńczy przysługuje ubezpieczonemu zwolnionemu z obowiązku świadczenia pracy z powodu konieczności osobistego sprawowania opieki nad dzieckiem zdrowym (w opisanych w ustawie zasiłkowej warunkach), dzieckiem chorym, dzieckiem niepełnosprawnym lub innym członkiem rodziny.

W odniesieniu do dziecka zdrowego decydującymi kryteriami dla przyznania omawianego zasiłku jest wiek dziecka (nie dłużej niż do ukończenia przez nie 8 lat) oraz fakt zaistnienia następujących okoliczności:

• nieprzewidzianego zamknięcia żłobka, klubu dziecięcego, przedszkola lub szkoły, do których uczęszcza dziecko, a także choroby niani, z którą rodzice mają zawartą umowę uaktywniającą;
• porodu lub choroby małżonka ubezpieczonego lub rodzica dziecka, stale opiekujących się dzieckiem, jeżeli poród lub choroba uniemożliwia temu małżonkowi bądź rodzicowi sprawowanie opieki;
• pobytu małżonka ubezpieczonego lub rodzica dziecka, stale opiekujących się dzieckiem, w szpitalu albo innym zakładzie leczniczym podmiotu leczniczego wykonującego działalność leczniczą w rodzaju stacjonarne i całodobowe świadczenia zdrowotne.

Jeśli chodzi o dziecko chore, to warunkiem uzyskania zasiłku opiekuńczego jest wiek dziecka – świadczenie przysługuje do ukończenia przez nie 14 lat.

W przypadku chorego dziecka legitymującego się orzeczeniem o znacznym stopniu niepełnosprawności albo orzeczeniem o niepełnosprawności łącznie ze wskazaniami: konieczności stałej lub długotrwałej opieki lub pomocy innej osoby w związku ze znacznie ograniczoną możliwością samodzielnej egzystencji oraz konieczności stałego współudziału na co dzień opiekuna dziecka w procesie jego leczenia, rehabilitacji i edukacji – wiek ten ulega wydłużeniu do ukończenia przez dziecko 18 lat.

Odnośnie do innego chorego członka rodziny nie przewidziano żadnego kryterium wiekowego.

Za dzieci, o których wyżej była mowa, uważa się dzieci własne ubezpieczonego lub jego małżonka oraz dzieci przysposobione, a także dzieci przyjęte na wychowanie i utrzymanie. Za członków rodziny uważa się natomiast małżonka, rodziców, rodziców dziecka, ojczyma, macochę, teściów, dziadków, wnuki, rodzeństwo oraz dzieci w wieku powyżej 14 lat – jeżeli pozostają we wspólnym gospodarstwie domowym z ubezpieczonym w okresie sprawowania opieki.

Maksymalny okres korzystania z zasiłku opiekuńczego

W art. 33 ust. 1 ustawy zasiłkowej określono maksymalne okresy wypłacania ubezpieczonym zasiłku opiekuńczego.

Zasiłek opiekuńczy przysługuje przez okres zwolnienia od wykonywania pracy z powodu konieczności osobistego sprawowania opieki, nie dłużej jednak niż przez okres:

• 60 dni w roku kalendarzowym, jeżeli opieka jest sprawowana nad dzieckiem zdrowym i dzieckiem chorym (do ukończenia 14 lat);
• 30 dni w roku kalendarzowym, jeśli opieka jest sprawowana nad chorym dzieckiem niepełnosprawnym lub dzieckiem niepełnosprawnym (w przypadku określonym w art. 32 ust. 1 pkt 2b ustawy zasiłkowej);
• 14 dni, jeżeli opieka jest sprawowana nad innym chorym członkiem rodziny.

Zasiłek opiekuńczy przysługuje łącznie na opiekę nad dziećmi i innymi członkami rodziny za okres nie dłuższy niż 60 dni w roku kalendarzowym. W przypadku gdy opieka jest sprawowana wyłącznie nad dzieckiem niepełnosprawnym, w tym chorym dzieckiem niepełnosprawnym, oraz innym chorym członkiem rodziny, zasiłek opiekuńczy przysługuje łącznie za okres nie dłuższy niż 30 dni w roku kalendarzowym.

Powyższe zasady określające maksymalne okresy pobierania omawianego zasiłku stosuje się niezależnie od liczby osób uprawnionych do zasiłku opiekuńczego oraz bez względu na liczbę dzieci i innych członków rodziny wymagających opieki.

Brak prawa do zasiłku opiekuńczego

Podczas dokonywania analizy regulacji przewidzianych w ustawie zasiłkowej łatwo można zidentyfikować dwa stany prawne: brak prawa do zasiłku opiekuńczego oraz utratę prawa do tego świadczenia. 

Zasiłek opiekuńczy nie przysługuje, jeżeli poza ubezpieczonym są inni członkowie rodziny pozostający we wspólnym gospodarstwie domowym, mogący zapewnić opiekę dziecku lub choremu członkowi rodziny. Warunek ten nie dotyczy jednak opieki sprawowanej nad chorym dzieckiem w wieku do 2 lat (art. 34 ustawy zasiłkowej).

Zasiłek opiekuńczy nie przysługuje ponadto za okresy niezdolności do pracy, w których ubezpieczony na podstawie przepisów o wynagrodzeniu zachowuje prawo do wynagrodzenia oraz za okresy niezdolności do pracy przypadającej w czasie:

• urlopu bezpłatnego;
• urlopu wychowawczego;
• tymczasowego aresztowania lub odbywania kary pozbawienia wolności, z wyjątkiem przypadków, w których prawo do zasiłku wynika z ubezpieczenia chorobowego osób wykonujących odpłatnie pracę na podstawie skierowania do pracy w czasie odbywania kary pozbawienia wolności lub tymczasowego aresztowania;
• usprawiedliwionej nieobecności w pracy w okresie od dnia śmierci pracodawcy do dnia wygaśnięcia umowy o pracę albo dokonania uzgodnienia zgodnie z art. 632 § 5 i 6 Ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. – Kodeks pracy; nie dotyczy to sytuacji, gdy niezdolność do pracy powstała do dnia śmierci pracodawcy i trwa nieprzerwanie po tym dniu.

Zasiłek opiekuńczy nie przysługuje w przypadku, gdy zaświadczenie lekarskie wydane w celu zwolnienia ubezpieczonego od wykonywania pracy z powodu konieczności osobistego sprawowania opieki nad określonymi w ustawie zasiłkowej osobami zostało sfałszowane.

Pozbawienie prawa do zasiłku opiekuńczego 

Kiedy następuje utrata prawa do zasiłku opiekuńczego? Dochodzi do tego wówczas, gdy ubezpieczony wykonuje w okresie orzeczonej niezdolności do pracy pracę zarobkową lub wykorzystuje zwolnienie od pracy w sposób niezgodny z celem tego zwolnienia. W takich okolicznościach ubezpieczony traci prawo do wymienionego zasiłku za cały okres zwolnienia od pracy. Konsekwencje prawne nieprzestrzegania przepisów w tym zakresie uregulowano w art. 35 ust. 2 w związku z art. 17 ustawy zasiłkowej. 

Do kontroli prawidłowości wykorzystywania zwolnień od pracy zgodnie z ich celem są uprawnieni: ZUS oraz płatnicy składek na ubezpieczenie chorobowe, którzy zgłaszają do tego ubezpieczenia powyżej 20 ubezpieczonych.

Postępowanie kontrolne zostało unormowane w przepisach Rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Socjalnej (MPiPS) z dnia 27 lipca 1999 roku w sprawie szczegółowych zasad i trybu kontroli prawidłowości wykorzystywania zwolnień lekarskich od pracy oraz formalnej kontroli zaświadczeń lekarskich.

Zgodnie z § 6 wskazanego rozporządzenia kontrola prawidłowości wykorzystywania przez ubezpieczonych zwolnień lekarskich od pracy z powodu konieczności osobistego sprawowania opieki nad dzieckiem lub innym chorym członkiem rodziny polega na ustaleniu, czy:

• ubezpieczony nie wykonuje pracy zarobkowej;
• ubezpieczony nie wykorzystuje zwolnienia lekarskiego od pracy niezgodnie z jego celem;
• poza ubezpieczonym nie ma innych członków rodziny pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym, mogących zapewnić opiekę; nie dotyczy to sprawowania opieki nad chorym dzieckiem w wieku do 2 lat.

Kontrola formalna zaświadczeń lekarskich polega natomiast na sprawdzeniu, czy zaświadczenie nie zostało sfałszowane.

Osobie kontrolującej płatnik składek wystawia imienne upoważnienie, które uprawnia do wykonywania kontroli również w miejscu zamieszkania, miejscu czasowego pobytu lub miejscu zatrudnienia osoby kontrolowanej (wzór takiego upoważnienia stanowi załącznik nr 1 do rozporządzenia MPiPS z 27 lipca 1999 roku). 

W razie stwierdzenia w trakcie kontroli nieprawidłowości osoba kontrolująca sporządza protokół, w którym podaje, na czym polega niezgodne z przepisami wykorzystywanie zwolnienia lekarskiego. Protokół należy przedłożyć ubezpieczonemu w celu wniesienia przez niego uwag (jego wzór określono w załączniku nr 2 do cytowanego rozporządzenia).

Wątpliwości, czy zwolnienie lekarskie od pracy wykorzystywane było niezgodnie z jego celem, rozstrzyga właściwa jednostka organizacyjna ZUS, uzyskując w miarę potrzeby opinię lekarza leczącego, i wydaje w razie sporu decyzję, od której przysługują środki odwoławcze przewidziane w odrębnych zapisach.

Podsumowanie - pozbawienie prawa do zasiłku opiekuńczego 

Rozpatrując kwestię pozbawienia ubezpieczonego prawa do zasiłku opiekuńczego, konieczne jest rozróżnienie dwóch stanów faktycznych, czyli braku prawa do zasiłku oraz utraty tego prawa. Ustawa zasiłkowa wskazuje konkretne okoliczności decydujące o tym, czy świadczenie w ogóle przysługuje oraz kiedy następuje utrata prawa do zasiłku opiekuńczego. Ocena w konkretnym przypadku jest wydawana na podstawie kontroli prawidłowości wykorzystywania zwolnień od pracy zgodnie z ich celem. Kontrolę taką przeprowadza ZUS lub płatnik składek na ubezpieczenia chorobowe, jeżeli zgłasza do tego ubezpieczenia powyżej 20 ubezpieczonych.